Herseninfarct = Ischemische beroerte/stroke

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Een ischemische beroerte is een focaal herseninfarct, die plotselinge neurologische tekorten produceert die langer dan een uur aanhouden. Gebruikelijke oorzaken zijn (van meest naar minst voorkomend) non-trombotische occlusie van kleine, diepe corticale arteriën (lacunaire infarctie); cardiogeen embolisme; arteriële trombose die de cerebrale bloedstroom doet afnemen; en arterie-tot-arterie embolisme. De diagnose is klinisch, maar CT of MRI wordt gedaan om bloeding uit te sluiten en om de aanwezigheid en omvang van de beroerte te bevestigen. Trombolytische therapie kan acuut nuttig zijn bij sommige patiënten. Afhankelijk van de oorzaak van de beroerte, kunnen carotis endarterectomie, anti-bloedplaatjes geneesmiddelen of sintrom/warafin helpen het risico op latere beroertes te reduceren.

 

Oorzaken

Ischemie is meestal het gevolg van 1) thrombose 2) embolie 3) lacunair infarcten of 4) andere oorzaken.

1. Trombose
   Atheromas, vooral indien geulcereerd, predisponeren tot thrombi. Atheromas kunnen zich voordoen in elke grote cerebrale arterie en zijn gebruikelijk in gebieden van turbulente stroming, vooral bij de carotisbifurcatie. Gedeeltelijke of complete trombotische occlusie komt het vaakst voor op de grootste stam van de middelste cerebrale arterie en haar takken, maar treedt ook op in de grote arteriën aan de basis van het brein, in diep perforerende arteriën, en in kleine corticale takken. De basilaire arterie en het segment van de interne carotisarterie tussen de caverneuze sinus en supraclinoid process zijn vaak geoccludeerd. Minder vaak voorkomende oorzaken van trombose omvatten vasculaire inflammatie secundair aan aandoeningen zoals acute of chronische meningitis, vasculitische stoornissen, en syfillis; dissectie van intracraniële arteriën of de aorta; hypercoagulabiliteit stoornissen (bijv. antifosfolipiden syndroom, hyperhomocysteinemie); hyperviscositeit stoornissen (bijv. polycythemie, trombocytose, hemoglobinopathieën, plasmacelaandoeningen); en zeldzame aandoeningen (bijv moyamoya syndroom/ziekte, de ziekte van Binswanger). Oudere orale contraceptieve formulaties verhogen het risico op trombose.
   
   
2. Embolisme
   Een embolie kan zich overall in de cerebrale arteriële boom bevinden. Een embolie kan afkomstig zijn van cardiac thrombi, vooral onder de volgende omstandigheden:
   1. Atriumfibrillatie
   2. Reumatische hartziekte (meestal mitraalstenose)
   3. Post-MI
   4. Vegetaties op hartkleppen bij bacteriële of marantische endocarditis
   5. Prosthetische hartkleppen
   
   

   Andere bronnen omvatten stolsels die zich vormen na openhartchirurgie en atheromas in nekarteriën of de aortaboog. Zelden bestaan embolieën uit vet (uit gefractureerde lange botten), lucht (bij decompressieziekte), of veneuze stolsels die passeren van de rechter- naar de linkerkant van het hart door een patent foramen ovale met shunt (paradoxale embolie). Een embolie kan spontaan losslaan, of na invasieve cardiovasculaire procedures (bijv. catherisatie). Zelden resulteert trombose van de arteria subclavia in een embolische beroerte in de vertebrale arterie of haar takken.

3. Lacunaire infarcten
   Een ischemische beroerte kan ook het gevolg zijn van lacunaire infarcten. Deze kleine (≤ 1.5 cm) infarcten zijn het gevolg van nonartherotrombotische obstructie van de kleine, perforerende arteriën die diepe corticale structuren voorzien; de gebruikelijke oorzaak is lipohyalinose (degeneratie van de media van kleine arteriën en vervanging door lipiden en collageen). Of embolieën lacunaire infarcten veroorzaken is controversieel. Lacunaire infarcten neigen op te treden bij oudere patiënten met diabetes of slecht beheerste hypertensie.
   
   
4. Andere oorzaken
   Minder vaak is een ischemische beroerte het gevolg van vasospasme (bijv. tijdens migraine, na een subarachnoïdale bloeding, na gebruik van sympatomimetica zoals cocaïne of amfetaminen) of trombose van de veneuze sinus (bijv. tijdens een intracraniële infectie, postoperatief, peripartum, secundair aan een hypercoagulatiestoornis).

 

Pathofysiologie

Inadequate bloedstroom in een enkele hersenarterie kan vaak worden gecompenseerd door een efficiënt collateraal system, vooral tussen de carotis- en vertebrale arteriën via anastomosen bij de cirkel van Willis, en in mindere mate tussen de grote arteriën die de cerebrale hemisferen voorzien. Echter, normale variaties in de cirkel van Willis en in het kaliber van verschillende collaterale vaten, atherosclerose en andere verworven arteriële lesies kunnen interfereren met collaterale stroom, wat de kans verhoogt dat blokkade van de ene arterie hersenischemie zal veroorzaken.

Sommige neuronen sterven wanneer de perfusie <5% van de normale hoeveelheid is voor > 5 min; Echter, de mate van schade is afhankelijk van de ernst van de ischemie. Als deze mild is, verloopt de schade traag; zelfs als de perfusie 40% van de normale hoeveelheid is, kunnen 3 tot 6 uur verstrijken voordat het hersenweefsel volledig verloren is gegaan. Echter, omdat ernstige ischemie (d.w.z. afname van perfusie) > 15 tot 30 minuten aanhoudt, sterft al het getroffen weefsel (infarctie). Schade treedt sneller op tijdens hyperthermie en langzamer tijdens hypothermie. Als de weefsels ischemisch zijn, maar nog niet irreversibel beschadigd, kan snel herstel van de bloedstroom schade verminderen of omkeren. Bijvoorbeeld, interventie kan in staat zijn de matig ischemische gebieden (penumbras) die vaak gebieden van ernstige ischemie (deze gebieden bestaan vanwege collaterale stroom) begrenzen, te redden.

Mechanismen van ischemische schade omvatten oedeem, microvasculaire trombose, geprogrammeerde celdood (apoptose), en infarctie met celnecrose. Inflammatoire mediatoren (bijv. IL-1B, tumornecrosefactor- α) dragen bij aan oedeem en microvasculaire trombose. Oedeem, indien ernstig of extensief, kan de intracraniële druk verhogen. Veel factoren kunnen bijdragen aan necrotische celdood; zij omvatten het verlies van ATP-voorraden, verlies van ionische homeostase (waaronder intracellulaire Ca ophoping), lipide peroxidatieve schade aan celmembranen door vrije radicalen (een ijzer-gemedieerd proces), exitatoire neurotoxinen (bijv. glutamaat), en intracellulaire acidose vanwege de ophoping van lactaat

 

Symptomen

Symptomen zijn afhankelijk van het deel van de hersenen dat beïnvloed wordt. Patronen van neurologische tekorten duiden vaak op de getroffen arterie, maar correlatie is vaak onjuist.

Tekorten kunnen maximaal worden binnen enkele minuten na het begin, kenmerkend/meestal bij een embolische beroerte. Minder vaak ontwikkelen de tekorten langzaam, meestal gedurende 24 tot 48 uur (ontwikkelende beroerte of beroete in evolutie genoemd), kenmerkend voor een trombotische beroerte. Bij de meeste ontwikkelende beroertes, verspreidt de unilaterale neurologische dysfunctie (vaak beginnend in één arm, zich vervolgens ipsilateraal verspreidend) zich zonder hoofdpijn, pijn of koorts te veroorzaken. De progressie is meestal stapsgewijs, onderbroken door perioden van stabiliteit. Een beroerte wordt als submaximaal beschouwd wanneer, nadat het compleet is, er residuele functie is in het getroffen gebied, wat duidt op levensvatbaar weefsel met risico op schade.

Embolische beroertes treden vaak op gedurende de dag; hoofdpijn kan voorafgaan aan neurologische tekorten. Thrombi neigen ’s nachts voor te komen en worden dus voor het eerst opgemerkt bij het ontwaken. Lacunaire infarcten kunnen een van de klassieke lacunaire syndromen (bijv.  zuiver motorische hemiparese, zuiver sensorische hemianesthesie, ataxische hemiparese, dysarthrie–clumsy hand syndroom) produceren;signalen van corticale dysfunctie (bijv. afasie) zijn afwezig. Meervoudige lacunaire infarcten kunnen resulteren in multi-infarct dementie.

Verslechtering gedurende de eerste 48 tot 72 uur na het begin van de symptomen, vooral progressief verminderd bewustzijn, is vaker het gevolg van cerebraal oedeem dan van extensie van het infarct. Tenzij het infarct groot of uitgebreid is, verbetert de functie gewoonlijk binnen de eerste paar dagen; verdere verbetering vindt geleidelijk plaats gedurende maximaal 1 jaar.

 

Diagnose

De diagnose wordt gesteld door plotselinge neurologische tekorten die toe te schrijven zijn aan een specifiek arterieel gebied. Een ischemische beroerte moet onderscheiden worden van andere oorzaken van vergelijkbare focale tekorten (bijv. hypoglycemie; postictale [Todd's] paralyse; hemorragische beroerte; zelden, migraine). Hoofdpijn, coma of stupor, en braken zijn waarschijnlijker bij een hemorragische beroerte.

Hoewel de diagnose klinisch is, zijn neurobeeldvorming en het bedside testen van glucose verplicht. CT wordt eerst gedaan om een intracerebrale bloeding, subduraal of epiduraal hematoom, en een snel groeiende, bloedende, of plotseling symptmatische tumor uit te sluiten. CT-bewijs van zelfs een grote anterieure circulatie ischemische beroerte kan subtiel zijn tijdens de eerste paar uren; veranderingen kunnen verdwijning van sulci of de insulaire corticale band , verlies van de grijs-wit verbinding tussen cortex en witte stof, en signaal van een dichte middelste cerebrale arterie. NA 24 uur van ischemie, zijn middelgrote tot grote infarcten meestal zichtbaar als hypodichtheden; kleine infarcten (bijv. lacunaire infarcten) kunnen soms alleen met MRI zichtbaar zijn. Diffusie-gewogen MRI (hooggevoelig voor vroege ischemie) kan onmiddellijk na de initiële CT-scan gedaan worden.

Onderscheid tussen een lacunaire, embolische,en trombotische beroerte gebaseerd op geschiedenis, onderzoek, en neurobeeldvorming is niet altijd betrouwbaar, daarom worden routinematig tests gedaan om gebruikelijk of behandelbare oorzaken en risicofactoren voor al deze typen van beroertes te identificeren. Deze tests omvatten meestal carotis duplex ultrasonografie, ECG, transoesofageale echocardiografie, en verschillende bloedtests (CBC, bloedplaatjestelling, PT/PTT, fasting bloedglucose, lipidenprofiel, homocysteïne, ESR, en, voor risicopatiënten, syfilis-serologie). Het troponine I niveau wordt gemeten om gelijktijdig MI op te sporen. Magnetische resonantie of CT angiografie wordt ook vaak gedaan, Andere tests (bijv. antifosfolipiden antilichamen) worden gedaan als er klinische verdenking is van bepaalde aandoeningen.

 

Prognose

Gedurende de eerste dagen kunnen de progressie en uitkomst moeilijk te voorspellen zijn. Oudere leeftijd, verminderd bewustzijn, afasie, en hersenstamsignalen suggereren een slechte prognose. Vroege verbetering en jongere leeftijd wijzen op een gunstige prognose. Ongeveer 50% van de patiënten met matige of ernstige hemiplegie en de meesten met mildere tekorten hebben een helder sensorium en kunnen uiteindelijk zelf voor hun basisbehoeften zorgen en naar behoren lopen. Compleet neurologisch herstel treedt op bij ongeveer 10%. Gebruik van het getroffen ledemaat is meestal beperkt, en de meeste tekorten die blijven bestaan na 12 maanden zijn permanent. Latere beroertes komen vaak voor, en elke tendeert de neurologische functie te verslechteren. Ongeveer 20% van de patiënten sterft in het ziekenhuis; het sterftecijfer neemt toe met de leeftijd.

 

Behandeling

Acuut

Patiënten met acute ischemische beroertes worden meestal opgenomen in een ziekenhuis. Ondersteunende maatregelen kunnen nodig zijn tijdens de initiële evaluatie en stabilisatie. Perfusie van en ischemisch hersengebied kan een hoge bloeddruk vereisen omdat de autoregulatie verloren is; de bloeddruk moet niet worden verlaagd behalve in de volgende situaties:

• De bloeddruk is > 220 mm Hg systolisch of >120 mm Hg diastolisch op 2 opeenvolgende metingen > 15 min na elkaar.
• Er zijn signalen van andere eindorgaanschade (bijv. aorta dissectie, acute MI, pulmonair oedeem, hypertensieve encefalopathie, retinale bloedingen, acuut renaal falen).
• Gebruik van recombinant weefsel-plasminogeen-activator (tPA) is waarschijnlijk.

 

Indien geïndiceerd, wordt initieel nicardine 2.5 mg/uur IV gegeven; de dosis wordt verhoogd met 2..5 mg/uur q 5 min tot een maximum van 15 mg/uur zoals nodig om de systolische bloeddruk te verlagen met 10 tot 15%. Als alternatief kan IV labetalol worden gebruikt. Patiënten met vermoedelijke thromi of embolie kunnen worden behandeld met tPA, trombolyse-in-situ, anti-bloedplaatjes geneesmiddelen, en/of anticoagulantia. De meeste patiënten zijn geen kandidaat voor trombolytische therapie; aan hen moet een anti-bloedplaatjes geneesmiddel worden gegeven (meestal aspirine 325 mg po) wanneer ze in het ziekenhuis worden opgenomen. Contra-indicaties voor anti-bloedplaatjes geneesmiddelen omvatten aspirine- of NSAID-geïnduceerde astma of urticaria, andere hypersensitiviteit voor aspirine of voor tartrazine, acuut GI-bloeden, G6PD-deficiëntie, en gebruik van acenocoumarol.

Recombinant tPA wordt gebruikt voor patiënten met een acute ischemische beroerte met een duur van < 3 uur en geen contra-indicaties voor tPA. Hoewel tPA een fatale of andere symptomatische hersenbloeding kan veroorzaken, hebben patiënten die behandeld worden met tPA en strikt het protocol volgen een grotere kans op functioneel neurologische herstel. Alleen artsen die ervaring hebben met de behandeling van een beroerte moeten tPA gebruiken om patiënten met een acute beroerte te behandelen; onervaren artsen hebben meer kans protocollen te schenden, wat resulteert in meer hersenbloedingen en doden. tPA moet binnen 3 uur na het begin van de symptomen worden gegeven—een moeilijke eis. Omdat het precieze tijdstip van begin van de symptomen niet altijd bekend is, moeten artsen beginnen te tellen vanaf het tijdstip waarop voor het laatst werd waargenomen dat het goed ging met de patiënt. Vóór de behandeling met tPA, meot een hersenbloeding worden uitgesloten via CT, de systolische bloeddruk moet <185 mm Hg zijn, en de diastolische bloeddruk <110 mm Hg; antihypertensiva kunnen worden toegediend zoals boven vermeld. De dosis tPA is 0.9 mg/kg IV (maximale dosis 90 mg); 10% wordt gegeven door een snelle IV injectie, en de rest door constante infusie gedurende 60 minuten. Vitale signalen worden nauwlettend gevolgd gedurende 24 uur na de behandeling, n de bloeddruk wordt onder de bovengenoemde niveaus gehouden. Eventuele bloedingcomplicaties worden agressief beheerst. Anticoagulantia en anti-bloedplaatjes geneesmiddelen worden niet gebruikt binnen 24 uur van de behandeling met tPA.      

Trombolyse-in-situ (angiografisch gerichte intra-arteriele trombolyse) van een thrombus of embolus kan soms worden gebruikt bij grote beroertes als de symptomen > 3 uur maar < 6 uur geleden zijn begonnen, vooral bij beroertes vanwege grote occlusies in de middelste cerebrale arterie. Stolsels in de basilaire arterie kunnen intra-arterieel gelyseerd zijn tot wel 12 uur na het begin van de beroerte, soms zelfs later afhankelijk van de klinische omstandigheden. Deze behandeling, hoewel in sommige grote centra behorend tot de standaard zorg, is vaak onbeschikbaar in andere ziekenhuizen.

Anticoagulatie met heparine of laga mol wt heparine wordt gebruikt voor beroertes die veroorzaakt zijn door cerebrale veneuze trombose en wordt soms gebruikt voor embolie vanwege atriumfibrillatie en wanneer een beroerte vanwege veronderstelde progressieve trombose doorgaat met ontwikkelen ondanks het gebruik van anti-bloedplaatjes geneesmiddelen en niet op een andere manier behandeld kan worden (bijv. met tPA of invasieve methoden). Gelijktijdig met heparine wordt er met acenocoumarol gestart. Voor anticoagulatie, moet een bloeding worden uitgesloten door CT. Constante gewicht-gebaseerde eparine-infusie wordt gebruikt om het PTT-gehalte te verhogen met 1.5 tot 2 maal de basiswaarden tot acenocoumarol de INR heeft verhoogd tot 2 tot 3 (3 bij hypercoagulabele stoornissen). Omdat acenocoumarol predisponeert voor bloeden, en wordt voortgezet na ontslag uit het ziekenhuis, moet het gebruik worden beperkt tot patiënten die gehoorzamen aan de dosering en toezichtsvereisten, en niet vatbaar zijn voor vallen.

 

Lange termijn

Ondersteunende zorg wordt voortgezet tijdens het herstel. Beheersing van algemene medische risicofactoren (vooral hyperglycemie en koorts) kunnen de hersenschade na een beroerte beperken, wat leidt tot betere functionele resultaten. Carotis endarterectomie is geïndiceerd bij patiënten met een recente, niet-blokkerende, submaximale beroerte toegeschreven aan een ipsilaterale carotisobstructie van 70 tot 99% van het arteriële lumen of aan een geulcereerde plaque indien de levensverwachting tenminste 5 jaar is. Bij andere symptomatische patiënten (bijv. patiënten met TIAs), is endarterectomie met anti-bloedplaatjes therapie geïndiceerd bij een carotisobstructie van ≥ 60% met of zonder ulceratie indien de levensverwachting tenminste 5 jaar is. De procedure moet worden uitgevoerd door chirurgen die een morbiditeit en mortaliteit van < 3% hebben binnen de procedure in het ziekenhuis waar het zal worden uitgevoerd.

Orale antibloedplaatjes geneesmiddelen worden gebruikt om latere beroertes te voorkomen (secundaire preventive). Aspirine 81 of 325 mg eenmaal daags, clopidogrel 75 mg eenmaal daags, of het combinatieproduct aspirine 25 mg/ extended-release dipyridamol 200 mg bid kan worden gebruikt. Bij patiënten die acenocoumarol gebruiken, verhogen anti-bloedplaatjes geneesmiddelen additief het risico op bloeden en worden dus meestal vermeden; echter, aspirine wordt soms gelijktijdig gebruikt met acenocoumarol bij bepaalde high-risk patiënten. De combinatie van clopidogrel en aspirine wordt vermeden omdat het geen voordeel heeft boven aspirine alleen bij secundaire preventie van beroertes, en het resulteert in meer bloedingcomplicaties.

Bron

1. M. Donaghy. Brain's Diseases of the Nervous System. 12th edition. Oxford University Press (USA).
2. J. Biller. Practical Neurology. 3rd edition 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
3. C. Clarke, R. Howard, M. Rossor, S.D. Shorvon. Neurology: A Queen Square Handbook. 1st edition 2009. Wiley-Blackwell.

Laatste update: 11-09-2011